本科毕业论文调查问卷怎么写？哈尔滨市双井社区医院药学服务现状调查表

尊敬的先生/女士：您好！

药学服务，是药学人员利用药学专业知识和工具向社会公众提供与药物使用相关的各类服务。本问卷调查目的是了解本社区医院药学服务开展情况，通过分析研究，明确影响本社区医院药学服务开展的因素，为进一步实现社区居名安全、有效、合理、经济用药提供建议。感谢您对本次调查工作给予的帮助，祝您身体健康，工作愉快！

请您在符合的选项上划“√”

一、基本情况

1、您的性别是：（1）男 （2）女

2、您的年龄是：

（1）20岁以下   （2）21-40岁  （3）41-60岁     （4）61岁以上

3、您的学历是：

（1）小学及以下  （2）初中     （3）高中或中专   （4）大专

（5）本科        （6）硕士及以上

4、是否为医保用户：（1）是（2）否

二、药物使用情况

1、您在家中用药遇到过问题吗？

（1）经常遇到（2）偶尔遇到（3）从未遇到

2、您曾遇到哪些用药问题?(可多选)

(1)看不懂说明书 (2)不知用法用量 (3)疗效不明显 (4)出现不适表现

(5)不清楚疗程  (6)不了解药物作用或治疗范围  (7)其他

3、如果对用药存有疑问，您首选的咨询对象:(单选)

(1)医师 (2)药师 (3)护士 (4)亲友(非卫生专业人员) (5)网络或书籍 (6)其他

4、您是否有过药物不良反应?

(1)是 (2)否 (3)不清楚

5、如发生药物不良反应，您会选择:

(1)自调用量 ⑵停药 (3)去医院咨询 (4)去药房退药

三、对药师工作及药学服务的认知情况

1、您之前是否知道药师这种职业?

⑴是    ⑵否

2、您认为药师工作的重要性如何?

(1)重要   (2)—般   (3)不重要

3、使用药物时,您需要了解哪些药物信息?(可多选)

⑴用法用量  (2)药物不良反应  (3)药物相互作用  (4)药物治疗范围

(5)服药期的饮食禁忌及其他注意事项  (6)药品价格  (7)药品有效期

(8)是否为医保用药  (9)疗程  (10)其他

4、您取药后是否需要向药师咨询药物的相关信息?

(1)需要  (2)无所谓  (3)不需要

5、您希望药师提供哪些服务?(可多选)

(1)正确配方发药 (2)提供药物信息 (3)用药指导与咨询 (4)用药知识宣传教育

(5)特殊病患的用药跟踪 (6)药物不良反应监测 (7)其他

6、您希望药师采用何种形式为患者提供帮助?(可多选)

(1)现场咨询 (2)电话咨询 (3)网络咨询 (4)发放用药指南 (5)其他

7、取药时，药师是否主动说明药物的使用方法及注意事项?

(1)经常 (2)偶尔 (3)从不

8、您在就医时，是否曾就用药问题主动咨询过药师

(1)经常 (2)偶尔 (3)从不(跳至11)

9、药师是否向您详细介绍了药物的相关信息?

 (1)非常详细 (2)详细 (3)—般 (4)不详细 (5)不作介绍

10、药师是否向您详细讲解了药物与疾病之间的联系?

(1)非常详细 (2)详细 (3)—般 (4)不详细 (5)不作讲解

11、以往就医,您对药师提供的用药服务是否满意?

(1)非常满意 (2)满意 (3)—般 (4)不满意 (5)非常不满意

12、当医师与药师用药意见不同时,您会听取谁的建议?

(1)医师 (2)药师